全国统一医保信息平台上线在即，“冲刺期”里的地方医保局该如何保障平台顺利上线？

对于全国统一医保信息平台已经投入使用的部分省市，长期困扰医保部门的诸多难题都将得到有效解决：统一医保标准、整合医保信息数据，通过智能大数据进行决策分析，以此优化医保基金的配置，提升医保服务能力和服务水平，增进广大参保人的幸福感。

在这最后的关键“冲刺期”里，保质保量地完成医保信息系统上线，成为部分地方医保局的重要任务。

智能医保系统，打击骗保的重要抓手

10月8日，公安部在新闻发布会上公布一起离奇的医院骗保案件。最终，案件抓获犯罪嫌疑人47名，涉案金额高达1100万元。这起明目张胆、又隐秘运作将近3年的骗保案，并非个例。

2020年，国家医保局共针对62万家医药机构进行检查，存在问题的医药机构共40.07万家，比例高达65%，解除医保协议6008家，处罚5000多家，追回的基金数量达到223.11亿元。

国家医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”，欺诈骗保行为持续高发频发，不仅严重危害国家医保基金安全，也造成医疗资源的大量浪费，让公众利益蒙受损失。

一直以来，加强医保基金监管都是深化医保改革的头等大事。

从部门设置来看，2018年，国家医疗保障局从原来的社保局中分离出来，成为单独部门。国家医疗保障局单独成立后做的第一件事情，就是重建医疗保障体系的信息系统。

此后，《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》等文件的陆续发布，不仅明确了引入第三方力量参与医保基金监督管理，也要求各地根据欺诈骗保行为特点变化完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，提升智能监控效能。

但是，由于传统的医保风控主要是基于现行制度的规则引擎，还存在着诸多问题，例如在多场景、多数据源等情形下，模型就很难和多个医院都实现匹配，或因各医院所拥有的数据量参差不齐及样本数量有限，风控系统的应用效果大打折扣。

同时，风控系统过往对医疗领域的知识点也缺少全面收集。数据维度多元化，需要针对冒名顶替、虚假病历、违规用药等不同场景进行模型的设计，输出关键值。

今年3月，中共中央、国务院发布《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，以医疗保障制度改革为核心的新一轮医疗支付改革拉开序幕。

其中，如何利用人工智能、大数据等技术，解决医保风控中“监管智能精细化及全流程化”、“动态监测实时化”等问题，成为了克服原先医保管理因特征数据有限、大规模计算平台及手段缺乏等的核心关键。

要做医保信息系统，先做好底层数据治理

医保基金监管问题等属于“上层建筑”，只有通盘性的信息化“基础设施”才能改变这一局面。

然而，医疗行业的信息孤岛现象由来已久，打破不同医保统筹区系统相互独立的格局，完成从各地离散建设到全国统一布局的转变颇为不易。国内从事医疗信息化的厂商众多，约有600多家，以区域性供应商为主。而医疗机构业务条线多、流程复杂，数据隐私安全性要求高，加之医疗政策变动频繁，医疗机构与医疗信息化厂商之间以长期合作为主。

因此，在医保信息系统落地的过程中，各省市医保局都提出了自己的要求：系统上线既要满足功能、也要特别注重性能，同时还要完成医保体系内友商业务系统衔接、外部系统对接、两定验收、数据保障等功能。

以目前业内具有代表性的厂商平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）为例，自2016年成立至今，平安医保科技始终致力于通过先进数字技术与科学运营手段，在平安集团数字化变革的战略引领下，打造智慧医保一体化解决方案，赋能国内各级医保基金监管机构。

据悉，在2018年国家医保局成立之前，平安医保科技已经为200多个城市上线了医保智能控费系统，其中80个城市已经完成智能监管业务闭环（即审核出违规疑点数据、人工复核、稽核、扣费成功）。

平安医保科技相关负责人表示，从目前已经实施的20多个省平台和诸多DRG、DIP项目来看，客户提出的需求主要分为三类：

一、数据需求：以往的系统往往存在数据孤岛的问题，对于新系统平台，客户对数据的准确性、一致性，以及报表的多样性都提出了更高的要求；

二、系统业务：以往，医保各业务科室或是没有系统，或是有各自独立的子系统。在建设统一的信息化系统过程中，过往业务系统如何利用、历史数据如何帮助业务科室做研判都是客户关注的地方；

三、运营服务：在信息化系统建设完成后，如何更好发挥系统的作用，也是客户面临的问题，因此客户会提出运营服务方面的需求。

围绕上述的三点需求，平安医保科技提供的整体解决方案是“系统+运营+服务”一体化解决方案，从顶层设计开始，解决项目实施遇到的问题。

首先，通过数据中台统一数据、统一口径、统一处理、统一归集、统一分析，再通过自定义报表工具提供灵活的数据支撑服务；其次，在产品功能上，按照标准化实施和个性化改造支撑具体项目。

平安医保科技相关负责人表示，产品功能是基于业务场景闭环设计的，从发现问题、到分析问题、再到提出解决方案形成闭环。其中，运行监测系统能够基于规律找异常；宏观决策系统能够基于历史找规律；而智能监管系统能够基于专业的智能审核引擎，结合平安强大的医疗数据知识库，提供基金使用风险监管能力。

举个例子，系统在日常工作中，运行监测系统实时监测分析基金当前运行情况，发现并预警了某项风险（例如“老百姓负担加重”），这时宏观决策系统启动政策仿真模拟功能，基于往年历史数据，模拟出最符合当地实际情况的政策调整建议（例如“调整参保人待遇结构”）。

最后，平安医保科技基于信息化建设为医保管理提供持续、有效的支撑服务，在信息系统建设的基础上，持续提供包括精算分析、运营审核、政策调整、分组优化等专业服务，赋能各级医保局。

从平安医保科技的例子中可以看出，保证一个医保信息系统真实有效，要做到几个关键词：统一规划、闭环设计、持续服务。省市级的医保信息化建设需求是一项极大的工程，需要对全局问题的把握、对各项业务流程的深刻理解、稳定的售前、售中、售后团队以及团队所带来的高标准交付、强技术能力。

从“信阳模式”出发，厘清建设思路

今年8月20日，国家医疗保障局的数据显示，全国统一的医保信息平台已在58个地市落地应用，有效覆盖4.9万家定点医疗机构、7.1万家定点零售药店，为2.7亿参保人提供医保服务。时近年关，各省市正在紧锣密鼓推进项目建设，其中也可以借鉴一些地方样板的建设思路。

以河南省信阳市为例，信阳市作为河南省智能监控建设唯一示范点城市，经过近两年的全力推进、精细实施，示范点创建工作取得明显成效。2020年9月，信阳市医保局引入第三方合作力量，由平安医保科技协助参与智能监管项目建设，主要分为三个部分：

一是实现事后审核全覆盖。项目组对事后审核子系统功能与规则进行全面升级优化，实现5大类（医保经验、三目录依从性、合理用药、诊疗服务规则、检验检查规则）、44条规则和9542条明细的充分应用。据介绍，现已全部覆盖统筹基金支付的2841家定点医疗机构住院和门诊慢病管理，并实现在线查看结算明细单、医嘱、病案、手术、检验检查等信息，整个审核过程与医疗机构完成线上互动反馈。

二是建立智能监管知识体系。智能监管系统包括医学知识、审核规则、典型案例、医保政策4大基础知识库。医学知识库涵盖了临床诊断、手术操作、诊疗项目、药品知识、医用材料、临床路径等，共有70多万条知识库信息；审核规则库支持规则可拖拽、组件化配置，检查人员根据需要自行设置，已在现场突检时发挥即时性效应；典型案例库汇聚审核稽核典型案例，实现经验共享；医保政策库支持对政策基础信息的维护，通过结构化解读为规则制定提供政策依据。

三是进销存监管接入医疗机构信息化系统。对全市定点医药机构药品入库信息、损耗信息、库存信息、销售数据进行接入，持续获取HIS系统的进销存上传数据，动态掌握药品耗材信息，通过医保结算数据对比，及时发现药品耗材在流通过程中的串换、虚记等疑点问题，有效杜绝公立医疗机构虚增医疗成本、民营医疗机构欺诈骗保等行为，并为下一步招采数据的比对预留接口。截至2020年7月，进销存数据已上传30万余条。

2020年，信阳市医保局以基金监管规范年为切入点，全市共检查定点医药机构1115家，实现了监督检查的100%全覆盖，涉及违规资金7557.17万元。这些数据和成效的背后，是信阳市医保基金监管智能监控项目组不断在探索中创新，找到了具有“信阳特色”的监管模式。

对助力“信阳模式”的第三方合作方——平安医保科技而言，与地方省市的合作，也进一步帮助科技公司积累更多的行业经验，提高的整体服务能力与信任度。据了解，截至2021年10月，平安医保科技在全国医保信息化标准化建设中，成功中标25个省级平台系统承建项目，并助力山东、云南、青海、海南、广东、贵州、新疆、西藏、安徽、黑龙江、陕西等20个省级平台项目顺利上线（含试运行）。

医保管理需要积累大量的业务数据和实践经验，进一步推动医保基金的精细化管理，也需要以平安医保科技为代表的智慧科技公司，利用自身的技术能力，帮助更多地方医保局解决医保基金精益管理、服务质量与医疗费用双控平衡等支付制度改革所带来的新的管理问题，助力医保改革不断推进。